Rangkuman Materi Dasar Dasar Bedah

Triage IGD

Proses khusus dalam memilah pasien berdasarkan beratnya cedera atau penyakit untuk menentukan jenis penanganan/intervensi kegawatdaruratan
Prinsip triase diberlakukan sistem prioritas yaitu penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul

MERAH/immediate → Prioritas pertama (area resusitasi), pasien cedera berat mengancam jiwa. Ventilasi setelah airway diposisikan/ RR>30x/menit, CRT>2 detik
KUNING/urgent → Prioritas kedua (area tindakan), pasien memerlukan tindakan medis dalam 6 jam. Cedera berpotensi mengancam nyawa namun dapat menunggu sampai kondisi stabil dengan penanganan awal
HIJAU/delayed → Prioritas ketiga (area observasi), pasien cedera minimal, dapat berjalan dan mencari pertolongan, tidak memerlukan penanganan medis segera
HITAM/unsalvageable → Pasien meninggal atau cedera fatal yang tidak mungkin diresusitasi/ DOA

Prinsip ATLS

Primary Survey

Jika pasien tidak sadar → cek kesadaran → minta bantuan → cek nadi karotis selama 10 detik → jika nadi tidak teraba → RJP (prinsip CAB), jika nadi teraba → ABCDE
A → Airway

Bebaskan jalan nafas + lindungi C-spine (collar brace)
Jika pasien dapat bicara (look, listen, feel) → jalan napas aman / paten\
Jika ada masalah airway → head tilt-chin lift (kontraindikasi curiga trauma cervical) atau jaw thrust (aman curiga trauma cervical) Hambatan pada airway

Snoring → lidah jatuh → dilakukan OPA (oropharyngeal airway)
Gargling → cairan → dilakukan suction
Stridor → penyempitan → dilakukan intubasi

Periksa trakea apakah ditengah atau tidak
Periksa apakah ada tidaknya penggunaan otot bantu napas

B → Breathing

Cek RR dan saturasi oksigen
Beri bantuan oskigen → suplementasi oksigen (nasal canule, simple mask, NRM, bagging)
Periksa apakah ada tanda-tanda pneumothorax (gerakan napas, apakah ada otot bantu napas, pola napas, perkusi, auskultasi)

C → Circulation

Cek tekanan darah, denyut nadi dan akral perifer
Jika ada tanda-tanda syok → hentikan dengan pemberian infus (kristaloid 10-20 cc/kgBB dalam 30 menit)
Akral → hangat/basah, kering/basah, merah/pucat dan CRT

D → Disability

Periksa GCS
Periksa pupil
Periksa neurologis (sensorik dan motorik)
Periksa apakah ada tanda peningkatan TIK

E → Exposure

Menilai apakah ada jejas lain pada tubuh
Buka baju dan celana → cegah hipotermi

Airway

Head tilt-chin lift (kontraindikasi curiga trauma cervical)

Tangan yang satu memegang dahi
Jari-jari dengan tangan yang lainnya diletakkan di bawah mandibular, sambil mengangkat mandibular ke atas sehingga dagu berada di depan

Jaw thrust

Memegang angulus mandibular dengan 2 tangan
Masing-masing 1 tangan pada 1 sisi dan mendorong mandibular ke depan, jempol mendorong ke arah atas/depan

Head tilt chin lift dan Jaw thrust

Pemasangan OPA (oropharyngeal airway)

Masukkan pipa orofaring dalam posisi menghadap ke belakang ketika masuk mulut lalu ketika sudah mendekati dinding posterior faring putar pipa 1800
Diukur dari tepi bibir ke tragus
Kontraindikasi jika masih ada refleks muntah atau GCS > 10

Pemasangan NPA (nasopharyngeal airway)

Masukkan pipa nasofaring melalui lubang hidung dengan arah posterior membentuk garis lurus dengan permukaan wajah lalu masukkan secara lembut hingga dasar nasofaring
Diukur yang mana diameternya sama dengan jari kelingking tangan kanan pasien dan panjangnya dari tragus sampai ujung hidung, ujung NPA mengarah ke lateral hidung
Dilakukan jika masih ada refleks muntah

Curiga trauma cervical → ada jejas pada supraclavicula, adanya trauma maksilofasial, adanya penurunan kesadaran akibat trauma, adanya defisit neurologis

Breathing

Pola nafas :

Cheyne-stokes respiration

Pola napas bergantian (hiperpneu dan apneu)
Level kerusakan → hemisfer bilateral

Hyperventilation (Kusmaul)

Pola napas cepat dan dalam dengan amplitudo / kedalaman
nafas yang sama
Level kerusakan → mesensefalon dan pons superior

Apneustic breathing

Pola napas yang dominan apneu
Level kerusakan → pons tengah

Cluster breathing

Pola napas yang berkelompok-kelompok, dimana masing-
masing kelompok terdiri dari pola napas yang ireguler
Level kerusakan → pons inferior

Ataxic breathing

Pola napas yang sama sekali ireguler, amplitudo dan
frekuensi tidak jelas
Level kerusakan → medula oblongata

Circulation

Syok → kegagalam sirkulasi yang menyebabkan perfusi dan penghantaran oksigen di tingkat seluler tidak memadai sehingga kebutuhan metabolisme jaringan tidak terpenuhi dan akhirnya terjadi gangguan fungsi sel, jaringan dan organ

Jenis-jenis syok :

Syok hipovolemik → disebabkan hilangnya sirkulasi volume intravaskular >20-25% akibat dari perdarahan akut, dehidrasi, kehilangan cairan pada ruang ketiga → masalah di cairannya
Syok kardiogenik → akibat kerusakan primer fungsi atau kapasitas pompa jantung untuk mencukupi volume jantung semenit, berkaitan dengan terganggunya preload, afterload, kontraktilitas, frekuensi atau ritme jantung → masalah di pompanya
Syok distributif → akibat menurunnya tonus vaskuler mengakibatkan vasodilatasi arterial, penumpukan vena dan redistribusi aliran darah (syok anafilaksis, syok sepsis, dan syok neurogenik) → masalah di pembuluh darahnya
Syok obstruktif → berkaitan dengan terganggunya mekanisme aliran balik darah karena peningkatan tekanan intratorakal atau terganggunya aliran darah keluar arterial jantung (emboli paru, diseksi aorta, hipertensi pulmonalis dan tamponade jantung) → masalah di tekanannya

	Kelas I	Kelas II	Kelas III	Kelas IV
Kehilangan Darah	<750cc	750-1500 cc	1500-2000 cc	>2000 cc
% Volume Darah	<15%	15-30%	30-40%	>40%
Denyut Nadi	<100	>100	>120	>140
Tekanan Darah	Normal	Menurun	Menurun	Menurun
Tekanan Nadi	Normal atau Naik	Menurun	Menurun	Menurun
Frekuensi Pernapasan	14-20	20-30	30-40	>35
Produksi Urine	>30	20-30	5-15	Tidak Berarti
Status Mental	Sedikit Cemas	Agak Cemas	Cemas, Bingung	Bingung, lesu (letargi)
Pengganti Cairan	Kristaloid	Kristaloid	Kristaloid & Darah	Kristaloid & Darah

Kristaloid → hukum 3:1 → kehilangan 500 cc darah ganti dengan 1500 cc kristaloid
Darah → hukum 1:1 → kehilangan 500 cc darah ganti dengan 500 cc darah
Terapi syok hipovolemik

Bebat lokasi perdarahan
Arahkan ke posisi trendelenburg → dengan mengangkat kaki darah akan mengalir ke jantung dan otak
Pasang akses vena 2 line → ukuran besar minimal 16G, vena sentral jika diperlukan
Resusitasi cairan → RL atau NaCl 0,9% 10-20 cc/kgBB dalam 30 menit lalu observasi
Pantau urine output → normal 0,5 ml/kgBB/jam (dewasa), 1 ml/kgBB/jam (anak)
Jika sudah masuk 3000 cc kristaloid → bisa diberikan koloid (tapi hati-hati pemberian koloid)

Disability

Tentukan tingkat kesadaran dengan GCS
- EYE (maks 4/min 1)
- MOTOR (maks 6/min 1)
- VERBAL (maks 5/min 1)
Nilai pupil → diameter, isokor/anisokor, reaksi terhadap cahaya (langsung/tidak langsung)
Menilai tanda lateralisasi (tinggal dominan satu anggota gerak) dan level cedera spinal

Environment

Buka pakaian penderita dengan cara digunting
Pasien harus diselimuti untuk mencegah hipotermia
Lihat bagian tubuh lain selain luka utama, apakah ada jejas atau tidak (sambil logroll)
Sebelum memasuki secondary survey periksa :

Monitoring oksigen
Pasang monitor EKG
Pasang kateter uretra dan NGT (kecuali jika ada kontraindikasi)
Pertimbangkan pemeriksaan radiologi

Secondary Survey

Riwayat AMPLE → Allergy, Medication, Past illness, Last meal, Events
Pemeriksaan head to toe :

Kepala dan maksilofasial
Vertebra servikalis dan leher
Thorax
Abdomen
Perineum/rektum/vagina
Muskuloskeletal

Pemasangan NGT

Indikasi

Memasukkan obat/makanan bagi pasien yang sulit menelan
Dekompresi cairan lambung
Bilas lambung pada keracunan (kecuali keracunan korosif)

Kontraindikasi

Trauma maksilofasial berat
Fraktur basis cranii
Varises esofagus

Ukuran NGT

Anak-anak → 10-14 FG
Dewasa → 16 FG

Prosedur

Posisikan pasien bila sadar (setengah berbaring), bila tidak sadar (berbaring, kepala diangkat sedikit)
Perhatikan cavum nasi apakah tampak polip/benda asing
Pilih cavum nasi yang akan dimasukkan selang NGT
Ukur panjang selang (dari prosesus xyphoideus ke tragus lalu ke tip nasal)
Lubrikasi selang NGT dengan jelly, lalu masukkan selang perlahan ke dalam cavum nasi (masukkan tegak lurus lubangnya atau 900
jangan mengarah ke atas)
Dorong selang melewati faring dan epiglottis, bila ada tahanan instruksikan pasien untuk menelan agar epiglottis terbuka
Lalu dorong hingga memasuki lambung
Nilai apakah NGT masuk tepat pada lambung dengan isi udara ke dalam spuit 50 cc lalu hembuskan secara cepat ke dalam selang NGT, dengarkan dengan stetoskop yang telah diletakkan pada epigastrium (jika ada suara pada epigastrium → selang sudah masuk ke lambung)
Fiksasi NGT dengan plester

Pemasangan Kateter Urine

Indikasi

Retensi urine
Monitoring urine output
Evaluasi urine pada pasien tidak sadar atau terbatas pergerakannya
Evaluasi urine selama prosedur bedah dan pasca bedah
Irigasi saluran kemih
Pengambilan sampel urine

Kontraindikasi

Trauma uretra (menetes darah dari meatus uretra)

Jenis kateter

Kateter Nelaton → kateter tanpa cabang, untuk mengalirkan urin
sesaat
Kateter Folley → kateter dengan 2 cabang, untuk mengalirkan urin
dalam waktu lama, cabang digunakan untuk pengembangan balon
Kateter Three Way → kateter dengan 3 cabang, 1 cabang untuk
mengalirkan urin, 1 cabang untuk mengembangkan balon, dan 1
cabang untuk irigasi

Ukuran

Bayi → 5 Fr
Anak → 8-12 Fr
Dewasa → 14-16 Fr

Prosedur (pada laki-laki)

Pegang glans penis ke arah atas dengan satu tangan (tangan yang tidak dominan)
Lakukan desinfektan pada penis dan daerah sekitarnya dengan teknik sirkuler (ulang hingga 2-3 kali)
Pasang doek steril pada daerah penis
Cek folley kateter apakah balonnya berfungsi baik atau tidak
Lubrikasi kateter dari ujung kateter dengan jelly
Masukkan folley kateter yang telah dihubungkan dengan urine bag ke dalam meatus uretra sedikit demi sedikit
Setelah folley kateter masuk sebagian besar hingga tersisa bagian percabangan selang kateter → isi aquades steril pada spuit 10 cc (biasanya 10-20 cc) untuk mengembangkan balon kateter
Tarik perlahan kateter urin hingga terjadi tahanan akibat balon
Fiksasi kateter urin pada abdomen bawah dengan posisi meatus uretra mengarah ke atas
Untuk mencabut → lepas plester yang memfiksasi, masukkan spuit kosong ke dalam lubang pengembangan balon kateter → sedot seluruh cairan yang berada dalam balon kateter sambil minta pasien menarik napas lalu keluarkan kateter perlahan dari dalam uretra

Instrumen Bedah

Pisau Bedah

Fungsi → membuat insisi pada kulit atau jaringan
Gagang scalpel

Gagang no. 3 → untuk bisturi yang 10-an dan ganjil
Gagang no. 4 → untuk bisturi yang 20-an dan genap

Memegang mata pisau → menggunakan needle holder/klem, jangan memegang mata pisau dengan tangan
Memegang scalpel → dipegang seperti memegang pisau dapur, ibu jari tangan kiri untuk fiksasi kulit dan jari telunjuk untuk menentukan kedalaman kulit, pisau mengarah ke horizontal

Gunting

Fungsi → memotong jaringan dan diseksi jaringan secara tumpul
Jenis gunting

Gunting benang

Tipe tumpul dan lancip
Tipe tumpul dan tumpul
Tipe lancip dan lancip
Tipe lurus dan setengah lingkaran

Gunting jaringan

Gunting mayo (lurus)
Gunting metzenbaum (bengkok)

Memegang gunting → jari tidak boleh masuk lebih dari satu phalanx, dimasukkan pada ibu jari dan jari manis, saat memotong benang gunting harus dimiringkan sehingga dapat terlihat panjang benang yang tertinggal

Klem

Fungsi → memegang jaringan, diseksi tumpul jaringan dan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan
Jenis klem

Pean (tidak bergigi)
Kocher (bergigi)

Membuka klem → gerakan yang berlawanan dari ibu jari dan jari tengah

Pinset

Fungsi → memegang jaringan
Jenis

Pinset anatomis (tidak bergigi) → memegang mukosa
Pinset sirurgis (bergigi) → memegang jaringan subkutis, otot atau

fascia
Memegang pinset → prinsipnya perpanjangan dari telunjuk dan ibu jari, biasanya dipegang dengan tangan kiri, pinset disimpan ditangan kiri dengan menjepit menggunakan jari manis dan kelingking

Needle Holder

Fungsi → memegang jarum
Prinsip

Jarum tidak boleh dipegang dengan jari
Jarum dipegang pada 1/3 pangkal (1-2 mm) dari ujung needle holder

Jarum Jahit dan Benang

Jenis needle

Cutting → untuk kulit → bermata tajam
Round → untuk jaringan lunak bawah kulit (otot) → bermata bulat

Bahan dasar

Absorbable → monofilamen (> 6 jahitan, minimal 7 simpul)

Alami → plain catgut, chromic catgut
Buatan → polygactin (vicryl, safil, monocryl)

Non-absorbable → polifilamen (> 3 jahitan, minimal 4 simpul)

Alami → silk
Buatan → nylon

Anestesi Lokal

Anestesi lokal yang digunakan → lidokain 2%
Infiltrat anestesi → dilakukan secara intrakutan/subkutan dan jangan sampai masuk pembuluh darah
Rule of three lidokain

Waktu paruh 30 menit
Waktu obat mulai bekerja 3 menit
Dosis maksimal 300 gram (60 cc lidokain) → dewasa

Lesi Kecil & Lesi Besar

Teknik Penjahitan Luka

Simple interrupted → penjahitan luka pada umumnya
Continous suture → satu benang untuk seluruh panjang luka
Jahitan matras → luka dapat tertutup rapat hingga ke dasar luka
Jahitan subkutikuler → benang jahit tidak terlihat
Jahitan dalam → hasil simpul berada di dasar luka
Figure of eight → menjahit tendon

Simple Interrupted

Continous Suture

Matras Horizontal

Matras Vertikal

Jahitan subkutikuler

Jahitan dalam

Figure of eight

Teknik Ekstraksi Kuku

Indikasi

Onikokruptosis (ingrown nail)
Onikomikosis
Paronikia kronik dan berulang
Trauma kuku

Prosedur

Menyiapkan alat dan bahan (spuit, lidokain, nail elevator, gunting, karet, klem lurus, alkohol dan kapas, kasa steril, perban dan larutan povidon iodine)
Cuci tangan dan informed consent
Desinfeksi kuku dan anestesi lokal (cukup banyak)
Memasang torniquet pada jari
Gunakan nail elevator untuk mengangkat bagian kuku yang ingin diekstraksi
Gunting bagian kuku yang telah diangkat
Gunakan klem untuk memegang bagian kuku yang akan diekstraksi → lakukan pengangkatan kuku dengan gerakan memutar ke arah medial/lateral
Lepaskan torniquet, bersihkan bagian atas jari yang kukunya telah diangkat dengan larutan normal saline Letakkan antibiotik ointment diatas luka atau menggunakan kasa yang mengandung antibiotik (sofratulle) → lalu tutup dengan kasa steril Lakukan pembalutan luka